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DATOS DEL SOLICITANTE
Tipo de solicitante *
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Correo al que llegara la confirmación con el numero de radicado.
Pais
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Telefono *
EPS Asegurador
Medio de respuesta
Posibles Costos Asociados
Si el requerimiento que usted realiza tiene costos asociados a la respuesta, esta en la disposición de pagarlos?
DATOS DE LA SOLICITUD
Clasificacion *
Clasifique el requerimiento, de acuerdo a la urgencia del mismo.
Servicio *
Seleccione el servicio de donde se genera el requerimiento, de no encontrar el adecuado, seleccionar Otro.
Tipo de Requerimiento *
IPS *
Descripcion del Requerimiento *
Describa de la manera mas clara y completa el detalle del requerimiento, sea cual sea el tipo de requerimiento seleccionado.

Aviso de aceptación de condiciones

Se deberá colocar la siguiente leyenda explicativa justo antes del botón 'enviar'

'Al hacer clic el botón enviar, usted acepta la remisión de la PQRS a la entidad HOSPITAL RAUL OREJUELA BUENO ESE. Sus datos serán recolectados y tratados conforme con la Política de Tratamiento de Datos. En la opción consulta de PQRSD podrá verificar el estado de la respuesta.

En caso que la solicitud de información sea de naturaleza de identidad reservada, deberá efectuar el respectivo trámite ante la Procuraduría General de la Nación, haciendo clic en el siguiente link: https://www.procuraduria.gov.co/portal/solicitud_informacion_identificacion_reservada.page

Se deberá indicar los términos que aplican en la presentación de quejas anónimas, para lo cual, se deben indicar las condiciones para aceptarlas conforme con la siguiente normativa: artículo 38 de la Ley 190 de 1995; artículo 69; de la Ley 734 de 2002 y artículo 81 de la Ley 962 de 2005'.
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